Dor lombar, ciática e hérnia de disco: o que realmente precisa ser avaliado?

Nem toda dor lombar é igual — e encontrar uma hérnia de disco no exame não significa, por si só, que ela explique todos os sintomas.

“Tenho uma hérnia de disco. É ela que está causando a minha dor?”

Essa é uma pergunta frequente no consultório.

E a resposta nem sempre é simples.

A ressonância magnética é importante porque mostra estruturas da coluna. Mas a imagem precisa ser interpretada junto com a história, os sintomas e o exame clínico.

Alterações degenerativas dos discos são encontradas inclusive em pessoas sem dor, enquanto alguns achados de imagem são mais frequentes em pessoas sintomáticas. Portanto, nem devemos ignorar a ressonância, nem atribuir automaticamente toda a dor ao que aparece nela.

A pergunta mais importante passa a ser:

o que aparece no exame é compatível com o que está acontecendo com aquela pessoa?

Dor lombar, ciática e hérnia de disco são a mesma coisa?

Não.

Dor lombar é a dor localizada predominantemente na região inferior da coluna. Ela pode ter diferentes mecanismos e nem sempre envolve uma raiz nervosa.

Ciática é um termo amplamente utilizado para descrever dor que se estende para o membro inferior relacionada à participação de uma raiz nervosa lombossacral.

Já a hérnia de disco é uma alteração estrutural do disco intervertebral.

Uma pessoa pode apresentar uma hérnia e não ter ciática. Pode apresentar dor lombar sem hérnia. E pode apresentar dor irradiada para a perna por mecanismos diferentes.

Por isso, o diagnóstico não deve ser construído a partir de uma única informação.

Quando uma dor na perna chama mais atenção para o sistema neural?

Algumas características tornam necessária uma investigação mais cuidadosa da participação de uma raiz nervosa ou de estruturas neurais.

Entre elas estão:

• dor que se estende da região lombar ou glútea para a perna;

• formigamento ou alteração de sensibilidade;

• sensação de choque, queimação ou dor elétrica;

• perda de força;

• sintomas modificados por determinados movimentos e posições;

• distribuição dos sintomas compatível com determinado território neurológico.

Nenhum desses sinais isoladamente fecha um diagnóstico.

É a combinação dos achados que começa a construir o raciocínio clínico.

O que eu avalio nesses casos?

A consulta começa pela história.

Quero entender quando a dor começou, como evoluiu, onde está localizada, para onde irradia, quais movimentos aumentam ou diminuem os sintomas e se existem alterações de força ou sensibilidade.

Depois, o exame pode incluir avaliação de movimento, força, sensibilidade e testes específicos.

Em quadros com suspeita de participação neural, testes como SLR, Crossed SLR e Slump podem fazer parte da investigação.

Mas existe um ponto importante:

um teste isolado não deve ser interpretado como diagnóstico.

A literatura mostra que testes como o SLR possuem utilidade clínica, mas sua interpretação depende de como o sintoma é reproduzido e dos demais achados do exame.

É justamente por isso que uma avaliação clínica não deveria ser reduzida a “deu positivo” ou “deu negativo”.

E a ressonância?

Ela pode ser extremamente útil quando há indicação.

Mas nem toda pessoa com dor lombar ou ciática precisa começar a investigação por uma ressonância.

Diretrizes clínicas recomendam que exames de imagem não sejam solicitados rotineiramente em quadros de dor lombar e ciática quando não há suspeita de uma condição grave e quando o resultado não deverá modificar a conduta.

Isso não significa que o exame seja pouco importante.

Significa apenas que:

imagem e clínica precisam conversar.

Uma alteração encontrada na ressonância ganha muito mais significado quando sua localização e características são compatíveis com aquilo que encontramos na história e no exame físico.

Tenho hérnia de disco. Preciso de cirurgia?

A presença de uma hérnia não significa automaticamente indicação cirúrgica.

Grande parte dos quadros pode inicialmente ser conduzida de forma conservadora, dependendo dos sintomas, dos achados neurológicos e da evolução.

Por outro lado, existem situações em que avaliação médica especializada deve ser priorizada.

A própria diretriz NICE considera a possibilidade de descompressão cirúrgica quando a ciática não apresenta melhora adequada com tratamento não cirúrgico e os achados radiológicos são consistentes com os sintomas.

Ou seja: novamente, não é apenas a imagem que decide.

Quando é preciso procurar avaliação médica rapidamente?

Alguns sinais mudam completamente a prioridade da conduta.

Dor lombar intensa irradiando para a perna acompanhada de nova alteração para urinar ou evacuar, alteração da função sexual ou perda de sensibilidade na região perineal necessita avaliação imediata por possibilidade de síndrome da cauda equina.

Fraqueza progressiva também merece investigação médica.

Além disso, durante a avaliação é necessário considerar condições menos comuns, porém importantes, como trauma significativo, infecção, câncer ou doenças inflamatórias quando a história clínica levanta essa possibilidade.

Reconhecer quando não devemos simplesmente iniciar uma terapia manual também faz parte de uma boa avaliação.

Onde a Osteopatia entra no tratamento?

A Osteopatia não deve começar pela técnica.

Primeiro precisamos compreender o quadro.

Quando não existem sinais que indiquem outra prioridade médica e o tratamento conservador é apropriado, podem ser utilizados diferentes recursos conforme os achados clínicos.

No meu atendimento, isso pode envolver técnicas de terapia manual e Osteopatia, estratégias neurodinâmicas, orientação sobre movimento e progressão da atividade, sempre de maneira individualizada.

O objetivo não é simplesmente “colocar uma vértebra no lugar” ou “descomprimir uma hérnia”.

É identificar quais fatores estão participando dos sintomas e quais deles podem ser modificados.

Diretrizes para dor lombar e ciática também reforçam educação, manutenção das atividades e exercício como componentes importantes do manejo conservador.

A ressonância mostra estruturas. A avaliação precisa entender a pessoa.

Duas pessoas podem apresentar exames semelhantes e histórias completamente diferentes.

Por isso, quando recebo um paciente com dor lombar, ciática ou diagnóstico de hérnia de disco, minha primeira pergunta não é:

“Onde está a hérnia?”

É:

“O que está acontecendo neste caso?”

Só depois de entender a história, avaliar o movimento, investigar possíveis sinais neurológicos e relacionar esses achados aos exames disponíveis é que uma estratégia de tratamento começa a fazer sentido.

Uma boa avaliação começa antes da técnica.

Perguntas frequentes

Hérnia de disco sempre causa dor?

Não. Alterações discais também são encontradas em pessoas sem sintomas. A relevância de uma hérnia depende de sua relação com a apresentação clínica e outros achados.

Ciática significa que tenho hérnia de disco?

Não necessariamente. Hérnia de disco é uma das possíveis causas. A avaliação precisa investigar a origem da dor irradiada e possíveis sinais de comprometimento neural.

Preciso levar minha ressonância para a consulta?Se você já possui exames, eles podem contribuir para a avaliação. Eles serão interpretados em conjunto com a história e o exame clínico.

Osteopatia pode ser utilizada em quem tem hérnia de disco?

Em determinados pacientes, técnicas de Osteopatia e terapia manual podem fazer parte de uma estratégia conservadora. A escolha depende da avaliação, dos sintomas, dos achados neurológicos e da existência ou não de contraindicações.

Dor descendo pela perna significa necessariamente lesão do nervo?

Não. Dor irradiada pode ocorrer por diferentes mecanismos. Por isso, localização da dor isoladamente não determina o diagnóstico.

Dr. Hérick Amarante